Κυριακή, 3 Ιουνίου 2012

Χρήση και κατάχρηση της αξονικής τομογραφίας στην παιδιατρική: υπάρχουν ενδείξεις για συσχέτιση με κίνδυνο ανάπτυξης παιδικής κακοήθειας;

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Με βάση την έως τώρα βιβλιογραφία υπάρχουν ενδείξεις για ενδεχόμενη αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης παιδικής κακοήθειας από την έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία μέσω της χρήσης Αξονικής Τομογραφίας για διαγνωστικούς σκοπούς. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η εύρεση δεδομένων πάνω στη χρήση της αξονικής τομογραφίας στην παιδιατρική και στην πιθανή συσχέτιση αυτής με την ανάπτυξη κακοηθών νεοπλασμάτων.




ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ
Για την αναζήτηση βιβλιογραφίας χρησιμοποιήθηκαν οι βάσεις δεδομένων pubmed, sciencedirect και scopus. Οι βασικές λέξεις κλειδιά κατά την αναζήτηση ήταν: computed tomography, children, malignancy, neoplasm, radiation, epidemiology, pediatrics, emergency department. Για την εύρεση περαιτέρω στοιχείων και επιδημιολογικών δεδομένων έγινε αναζήτηση στους ιστοτόπους:
http://www.nccn.org National Comprehensive Cancer Network
http://www.fda.gov U.S. Food and Drug Administration
http://seer.cancer.gov National Cancer Institute - Surveillance Epidemiology and End Results
http://info.cancerresearchuk.org Cancer Research UK
http://epi-ct.iarc.fr International Agency for Research on Cancer και
http://www.iaea.org International Atomic Energy Agency
http://narechem.gr NARECHEM (Nationwide Registry of Childhood Hematological Malignancies)


ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Η αξονική τομογραφία (ΑΤ) αποτελεί πλέον συνήθη πρακτική στα τμήματα επειγόντων περιστατικών των περισσοτέρων νοσοκομείων κυρίως λόγω της καλής απεικονιστικής της ικανότητας και της ευρείας διαθεσιμότητάς της. Όσον αφορά μάλιστα τα παιδιά συνηθέστερα η χρήση της έγκειται σε περιπτώσεις, όπου ο κλινικός γιατρός υποψιάζεται ή θέλει να διερευνήσει κοιλιακό άλγος, τραύμα κεφαλής ή πονοκεφάλους (Larson, 2011). Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τη διερεύνηση πιθανής σκωληκοειδίτιδας, συγγενούς καρδιοπάθειας ή αγγειοπάθειας, παθήσεων του μυοσκελετικού, νευρολογικών παθήσεων καθώς και τη διερεύνηση νεοπλασμάτων.


Στην επείγουσα παιδιατρική συγκεκριμένα η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται κυρίως στην αξιολόγηση κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, κακώσεων του θώρακα και άλλων τραυμάτων. Επίσης  πολύ συχνή είναι η χρήση της για την εκτίμηση κοιλιακού άλγους, ιδιαίτερα την τελευταία δεκαετία. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η αύξηση της χρήσης της για τη διάγνωση σκωληκοειδίτιδας από 1,3% το 1997 σε 58% το 2001, σε νοσοκομείο των ΗΠΑ (Broder, 2008 και Patrick 2003).
Ακόμη από το 1995 ως το 2008 σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα του Larson και συνεργατών στο περιοδικό Radiology (Larson 2011) η χρήση της αξονικής τομογραφίας στην επείγουσα παιδιατρική  αυξήθηκε από 1.2% σε 5.9%, μια αύξηση 4.8 φορές, ενώ βασικά αίτια για τη χρήση της μεθόδου ήταν κακώσεις κεφαλής, κοιλιακό άλγος και πονοκέφαλοι.


ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΙΟΝΙΖΟΥΣΑ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ
Η αξονική τομογραφία είναι μία ιατρική απεικονιστική τεχνική, η οποία χρησιμοποιεί την τεχνολογία των ακτίνων-Χ προκειμένου να απεικονίσει εγκάρσιες τομές του σώματος. Η λεπτομέρεια που αποδίδεται με την τεχνική αυτή υπερέχει μακράν αυτής που παρέχει μια συμβατική απλή ακτινογραφία, ενώ με τη βοήθεια προγραμμάτων Η/Υ υπάρχει η δυνατότητα για τρισδιάστατη αναπαράσταση των δομών του σώματος με τη συμβολή της. Ωστόσο το ποσό της ιονίζουσας ακτινοβολίας από μια ΑΤ είναι κατά πολύ υψηλότερο αυτού της συμβατικής ακτινογραφίας.


Σε έρευνα των Shrimpton και Edyvean(1998) που δημοσιεύτηκε στο British Journal of Radiology, επισημάνθηκε ότι ενώ η αξονική τομογραφία αποτελούσε μόλις το 4% των ακτινοδιαγνωστικών μέσων που χρησιμοποιήθηκαν στη Μ. Βρετανία για το αντίστοιχο χρονικό διάστημα, ήταν υπεύθυνη για το 40% της ακτινοβολίας από ακτινοδιαγνωστικά μέσα στον ίδιο πληθυσμό (Shrimpton και Edyvean, 1998).


Ένα σημαντικό σημείο για την παρούσα εργασία, είναι ότι συνηθέστερα ΑΤ εκτελείται σε παιδιατρικούς ασθενείς σε εγκαταστάσεις που δεν είναι ειδικά διαμορφωμένες για παιδιά. Έτσι πολύ συχνά οι τεχνικές παράμετροι εκτέλεσης της ΑΤ δεν είναι οι ιδανικές για τον ιδιαίτερα ευπαθή αυτό πληθυσμό, επιβαρύνοντας τους εξεταζόμενους με περισσότερη ακτινοβολία από όση είναι απολύτως απαραίτητη


Πίνακας 1. Υπολογιζόμενο εύρος ενεργού δόσης από ακτινολογικές διαγνωστικές εξετάσεις


Διεργασία
Τύπος Εξέτασης
Εύρος δόσεων
Συμβατική απλή ακτινογραφία
Ακτινογραφία θώρακος
Ακτινογραφία οστών και κρανίου
Ακτινογραφία κοιλίας
0.02–10 mGy
Συμβατική περίπλοκη ακτινογραφία
Σκιαγράφηση ΓΕΣ
Βαριούχος υποκλυσμός
Ενδοφλέβια ουρογραφία
3–10 mGy
Αξονική Τομογραφία (ΑΤ)
Κακώσεις κεφαλής
Ολόσωμη διερεύνηση
5–15 mGy
Spiral CT
Τραύματα κεφαλής
Ολόσωμη διερεύνηση
10–20 mGy
Αγγειογραφία
Στεφανιαία, αορτική, περιφερική, καρωτιδική, κοιλιακή
10–200 mGy
Επεμβατικές διεργασίες
Αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent
Διαδερμικές διαστολές, βιοψίες
10–300 mGy
Εκ των έσω ακτινοβολίες
Ραδιοϊσοτοπικές μελέτες
3–14 mSv


Πηγή: Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2 (2006), Board on Radiation Effects Research (BRER), σελ. 156

Το αντίστοιχο της ενεργού δόσης, που εκφράζει την επιβάρυνση των διάφορων ιστών από την απορροφούμενη ακτινοβολία υπολογίζεται σε mSv(mili-Sievert). Το μέγεθος αυτό εξαρτάται τόσο από τα χαρακτηριστικά της χρησιμοποιούμενης ακτινοβολίας όσο και από την ευαισθησία του εκάστοτε ιστού σε αυτή.
Κάποιες ενδεικτικές τιμές ανά εξέταση αναφέρονται στον πίνακα 2. 

Πίνακας 2. Ενεργός δόση και ισοδύναμο χρόνου ακτινοβολίας υποβάθρου ανά ΑΤ.

Διαγνωστική εξέταση
Τυπική Τιμή
Ενεργού Δόσης (mSv)
Τιμές Ισοδύναμου Χρόνου Ακτινοβολίας Υποβάθρου*
Τιμές πιθανότητας εμφάνισης  θανατηφόρου καρκίνου
ΑΤ κρανίου
2
1 έτος
1 ανά 5,000
ΑΤ θώρακα
8
3.6 έτος
1 ανά 1,250
ΑΤ κοιλιάς/λεκάνης
10
4.5 έτος
1 ανά 1,000

Πηγή δεδομένων: International Atomic Energy Agency

*Αυτό το μέγεθος δείχνει το χρόνο που χρειάζεται για να λάβει κανείς την ίδια δόση
εάν εκτιθόταν μόνο στην ακτινοβολία περιβάλλοντος (μια μέση τιμή). Η μέση τιμή της
ακτινοβολίας περιβάλλοντος για τη Μ. Βρετανία απ’ όπου προέρχονται και οι τιμές του
ανωτέρω πίνακα είναι 2.2 mSv ανά έτος. Τοπικές μέσες τιμές κυμαίνονται από 1.5 έως 7.5
mSv ανά έτος.


Καλό θα ήταν να αναφερθεί ότι τυπικά, σε ένα έτος η μέση δόση ακτινοβολίας που αλληλεπιδρά με τους ιστούς ενός ανθρώπου, είναι περίπου 2,4mSv από φυσικές πηγές(ραδόνιο, κοσμική ακτινοβολία, ακτινοβολία από πετρώματα…). Ένα ποσό της τάξης του 0,8 mSv ανά έτος προκύπτει από τεχνητές πηγές, δηλαδή βιομηχανικές και ιατρικές, με τις δεύτερες να υπερτερούν μακράν. 


ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Σύμφωνα με το “Cancer research UK”, η συχνότητα διάγνωσης κακοήθους νεοπλάσματος σε παιδιά είναι 144 ανά εκατομμύριο. (1-2 στις 10,000 σύμφωνα με το National Cancer Institute των ΗΠΑ). Σύμφωνα με την ίδια πηγή τα συχνότερα σε εμφάνιση νεοπλάσματα στην παιδική ηλικία (0-14ετών) είναι κατά σειρά συχνότητας: λευχαιμίες, όγκοι του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και λεμφώματα, με τους υπόλοιπους όγκους να ακολουθούν.(Πίνακες 3 και 6) 
Όσον αφορά την Ελλάδα, σύμφωνα με την NARECHEM (Nationwide Registry of Childhood Hematological Malignancies), η ετήσια επίπτωση αιματολογικών νεοπλασιών, προτυπωμένη κατ’ ηλικία, ανά ένα εκατομμύριο παιδιών, ανά ιστολογικό τύπο, παρουσιάζεται στους πίνακες 4 και 5. Τα δεδομένα αυτά αφορούν περιπτώσεις λευχαιμιών και λεμφωμάτων και προκύπτουν από καταχωρήσεις για τα έτη 1996-2010.

Πίνακας 3. Συχνότητα κακοηθών νεοπλασμάτων στα παιδιά στο ΗΒ.

Παιδικές Νεοπλασίες 
[Οι 12 κατά ICCC(International Classification of Childhood Cancer ) Διαγνωστικές Ομάδες]: 2001-2005
Μέσος αριθμός νέων περιπτώσεων που διαγιγνώσκονται ετησίως σε παιδιά(0-14ετών), στη Μεγάλη Βρετανία
Εντόπιση Νεοπλάσματος
Κορίτσια
Αγόρια
Παιδιά
Λευχαιμίες
217
269
486
Όγκοι εγκεφάλου και ΚΝΣ
173
214
387
Λεμφώματα
52
104
156
Σαρκώματα Μαλακών Μορίων
46
57
103
Όγκοι ΣΝΣ
47
48
95
Όγκοι νεφρών
48
40
89
Όγκοι Οστών
31
33
64
Καρκινώματα και Μελανώματα
31
20
51
Όγκοι γεννητικών και βλαστικών κυττάρων
27
22
49
Ρετινοβλαστώματα
21
20
41
Όγκοι ήπατος
7
11
18
Άλλα και Απροσδιόριστα νεοπλάσματα
5
5
10
Prepared by Cancer Research UK
Original data sources:
Personal communication from Charles Stiller, Senior Research Fellow, Childhood Cancer Research Group (CCRG), which houses the National Registry of Childhood Tumours (NRCT), November 2010 http://www.ccrg.ox.ac.uk/





Πίνακας 4. Προτυπωμένη κατ’ ηλικία επίπτωση οξείας λευχαιμίας, ανά εκατομμύριο παιδιών(0-14 έτη), ανά ιστολογικό τύπο. Το πράσινο χρώμα αφορά περιπτώσεις Οξείας Λεμφοβλαστικής Λευχαιμίας, ενώ το πορτοκαλί Οξείας Μυελοβλαστικής Λευχαιμίας.



Πίνακας 5. Προτυπωμένη κατ’ ηλικία επίπτωση λεμφώματος, ανά εκατομμύριο παιδιών(0-14 έτη), ανά ιστολογικό τύπο. Το πράσινο χρώμα αφορά περιπτώσεις Λεμφώματος Hodgkin, ενώ το πορτοκαλί Μη Hodgkin Λεμφώματος.



ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ
Με την αυξανόμενη χρήση της αξονικής τομογραφίας, αυξάνει και η ανησυχία για πιθανή συσχέτιση της με την ανάπτυξη κακοηθών νεοπλασμάτων και ιδιαίτερα σε παιδιατρικούς ασθενείς. Αυτό οφείλεται στο ότι η ιονίζουσα ακτινοβολία αποτελεί γνωστό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη νεοπλασιών. Μένει λοιπόν να φανεί αν το ποσό της ακτινοβολίας που δέχεται ο ασθενής κατά τη διενέργεια της ΑΤ είναι ικανό να προκαλέσει καρκινογένεση.


Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί ότι το προσδόκιμο επιβίωσης ενός παιδιού είναι πολύ μεγαλύτερο από αυτό ενός μεσήλικα. Έτσι, αν υποτεθεί ότι η ογκογενετική ικανότητα της ιονίζουσας ακτινοβολίας χρειάζεται κάποια χρόνια για να εκδηλωθεί, είναι πολύ πιο πιθανό να δούμε το αποτέλεσμα της σε ένα παιδί, παρά σε κάποιο άτομο μεγαλύτερης ηλικίας. Μάλιστα σύμφωνα με εκτιμήσεις η πιθανότητα αυτή είναι 1-1.8 φορές μεγαλύτερη σ’ ένα παιδί απ’ ότι σ’ ένα άτομο 30 ετών, το οποίο με τη σειρά του έχει 3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εκδηλώσει νεόπλασμα λόγω ιονίζουσας ακτινοβολίας, σε σχέση με ένα άτομο 50 ετών. Άλλο αίτιο για την αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης νεοπλάσματος από ιονίζουσα ακτινοβολία είναι και ο ταχύτερος ρυθμός πολλαπλασιασμού των κυττάρων στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες(Brody, 2007 και Picano 2004). Επίσης σύμφωνα με μελέτες σε ζώα, το DNA σε ιστούς νέων ατόμων είναι πιο ευαίσθητο στην μεταλλαξογόνο δράση της ιονίζουσας ακτινοβολίας και επομένως τα νεαρά άτομα είναι πιο ευαίσθητα στην καρκινογόνο δράση αυτής (Hudson, 2011).



Πίνακας 6. Συχνότητα εμφάνισης κακοηθών νεοπλασμάτων σε παιδιά στην Ευρώπη


Πηγή δεδομένων: http://accis.iarc.fr (Automated Childhood Cancer Information System), δεδομένα του 1995

Από μελέτες έχει δειχθεί ότι οι ιστοί σε ένα παιδί είναι περίπου 10 φορές πιο ευαίσθητοι στην ογκογόνο δράση της ιονίζουσας ακτινοβολίας απ’ ότι αυτοί ενός ενήλικα.

Μελέτες για την ογκογόνο δράση της ιονίζουσας ακτινοβολίας σε επαρκές δείγμα πληθυσμού έχουν πραγματοποιηθεί σε επιζώντες από έκρηξη πυρηνικής βόμβας. Ωστόσο αυτές οι έρευνες αφορούν έκθεση σε υψηλές δόσεις ακτινοβολίας, μεγαλύτερες των 500mSv. Με βάση αυτές, υπάρχει γραμμική συσχέτιση μεταξύ αυξανόμενης δόσης ακτινοβολίας και εμφάνισης καρκίνου. Έτσι θα μπορούσε κανείς να προβεί, βάση της λογικής, στο συμπέρασμα πως αυτό ισχύει και για χαμηλές δόσεις ακτινοβολίας, μικρότερες των 100mSv οι οποίες περιλαμβάνουν και αυτές της ΑΤ. Αυτή η υπόθεση καλείται Linear non threshold model(Γραμμικό, χωρίς κατώφλι δόσης, μοντέλο) και έχει υποστηριχθεί από την έκθεση NAS BEIR VII (National Academy of Sciences (NAS) Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR) )(Brenner, 2001)

Βάση επιδημιολογικών μελετών, που έλαβαν ως δεδομένο τη γραμμική  αυτή σχέση, προκύπτει το διάγραμμα 1, που παρουσιάζει τον αποδιδόμενο κίνδυνο θανάτου από καρκίνο, κατά τη διάρκεια της ζωής, στο γενικό πληθυσμό, ανά μονάδα δόσης, συναρτήση της ηλικίας έκθεσης στην ακτινοβολία.

Διάγραμμα 1. Έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία και κίνδυνος θανάτου από καρκίνο



Το διάγραμμα παρουσιάζει τον αποδιδόμενο κίνδυνο θανάτου από καρκίνο κατά τη διάρκεια της ζωής, στο γενικό πληθυσμό, ανά μονάδα δόσης, συναρτήση της ηλικίας έκθεσης στην ακτινοβολία με δεδομένα από την επιτροπή του National Academy of Sciences BEIR V (Biological Effects of Ionizing Radiations) (συνεχής γραμμή) και της 60ης αναφοράς του ICRP (International Commission on Radiological Protection) (διακεκομμένη γραμμή) 

Πηγή δεδομένων: Brenner et al., "Estimated Risks of Radiation- Induced Fatal Cancer from Pediatric CT", AJR 2001;176: 289–296



Σε αυτό παρατηρείται απότομη μείωση της επίδρασης της ιονίζουσας ακτινοβολίας στην εμφάνιση καρκίνου από τα 30 έτη και άνω.


Ωστόσο η πιθανότητα εμφάνισης κακοήθειας διαφέρει και ανάλογα με τα διάφορα μέρη του σώματος. Από την ίδια έρευνα και από στοιχεία από τις εκτιμήσεις της επιτροπή για τις Βιολογικές Επιδράσεις της Ιονίζουσας Ακτινοβολίας (Biological Effects of Ionizing Radiations), η πιθανότητα αυτή κατανέμεται στα δύο φύλα σύμφωνα με τα διαγράμματα 2 και 3.


Διαγράμματα 2 και 3. Κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθειας, ανά τύπο, σε σχέση με την έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία


































Πηγή δεδομένων: Brenner et al., "Estimated Risks of Radiation- Induced Fatal Cancer from Pediatric CT", AJR 2001;176: 289–296


Το διάγραμμα παρουσιάζει τον αποδιδόμενο κίνδυνο θανάτου, ανά τύπο καρκίνου, κατά τη διάρκεια της ζωής, στο γενικό πληθυσμό, ανά μονάδα δόσης, συναρτήσει της ηλικίας έκθεσης στην ακτινοβολία με δεδομένα από την επιτροπή του National Academy of Sciences BEIR V (Biological Effects of Ionizing Radiations).

Στα διαγράμματα αυτά έχουν ληφθεί υπ’ όψιν οι διαφορές στην ευαισθησία των διαφόρων ιστών στην ιονίζουσα ακτινοβολία και ο βαθμός έκθεσής τους σε αυτή κατά τη διενέργεια μιας ΑΤ.

Συγκεκριμένα η πιθανότητα ανάπτυξης κακοήθειας αποδιδόμενης στην ΑΤ, σε παιδί 1 έτους, θεωρείται 1 στα 550 για ΑΤ κοιλίας και 1 στα 1500 για ΑΤ εγκεφάλου. Συνολικά 500 στα 600,000 παιδιά κάτω των 15 ετών που θα υποβληθούν σε ΑΤ θα πεθάνουν από κακόηθες νεόπλασμα οφειλόμενο στην ακτινοβολία από αυτή. Ο κίνδυνος αυτός θα μπορούσε σημαντικά να μειωθεί αν η δόση που εφαρμόζεται κατά τη διάρκεια μιας ΑΤ προσαρμόζονταν στα δεδομένα του παιδιατρικού ασθενούς (Brenner, 2001).

Ο όρος LAR (Lifetime Attributable Risk) ορίζεται ως το άθροισμα της καθ’ έτος αύξησης πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου, μετά την έκθεση στον παράγοντα. Στο διάγραμμα 4 σημειώνεται το LAR σε ένα παιδί 5 ετών μετά την έκθεση σε μια ΑΤ. Τα δεδομένα προκύπτουν από τη μελέτη της ενεργού δόσης σε ομοίωμα (phantom) με τη χρήση MDCT (multidetector row computed tomography) 64 τομών και δόσεις προσαρμοσμένες σε παιδιατρικούς ασθενείς (Feng, 2010).

Διάγραμμα 4. LAR ανά τύπο CT



Πηγή δεδομένων: Shi-Ting Feng, Martin Wai-Ming Law, Bingsheng Huang, Sherry Ng, Zi-Ping Li ,Quan-Fei Meng, Pek-Lan Khong, "Radiation dose and cancer risk from pediatric CT examinations on 64-slice CT: A phantom study", European Journal of Radiology 76 (2010) e19–e23


Το διάγραμμα παρουσιάζει τον αποδιδόμενο κίνδυνο στη διάρκεια της ζωής, για εμφάνιση κακοήθειας, σε ένα παιδί 5 ετών, από την έκθεση σε ΑΤ. Σημειώνεται ο επιπλέον κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθειας, που αποδίδεται στην ακτινοβολία από ΑΤ σε αγόρια και κορίτσια 5 ετών.



Σε πολλές εργασίες έχει γίνει εμφανές ότι όσον αφορά τους παιδιατρικούς ασθενείς μια μείωση της δόσης που χρησιμοποιείται στην ΑΤ, της τάξης του 30%-50%, σε σχέση με αυτή που χρησιμοποιείται στους ενήλικες, θα έδινε εξίσου καλό απεικονιστικό αποτέλεσμα(Brody, 2007). Παρόλα αυτά μια τέτοια μείωση στη δόση δε λαμβάνει χώρα στην πράξη κατά την εκτέλεση ΑΤ σε παιδιά ή ενήλικες μειωμένου σωματικού βάρους.

ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ
Μαζί με τα νέα αυτά δεδομένα για την ογκογόνο δράση της ΑΤ στα παιδιά πρέπει να υπολογίσει κανείς και την αύξηση της χρήσης της ΑΤ τα τελευταία χρόνια. Αυτή οφείλεται σε αρκετούς παράγοντες που περιλαμβάνουν: τις αυξημένες παραπομπές από κλινικούς γιατρούς που θέλουν να είναι εξασφαλισμένοι σε τυχόν δικαστικές αγωγές για κακή ιατρική πρακτική, το κίνητρο του οικονομικού οφέλους από τις εξετάσεις, την πίεση του κοινού για χρήση των τελευταίων τεχνολογικών μέσων στην αντιμετώπιση των ασθενών και την επιθυμία των γονέων να γνωρίζουν το δυνατόν συντομότερο την κατάσταση του παιδιού τους, έναντι του να αναμένουν τα αποτελέσματα της παρακολούθησης του (Donnelly, 2005).

Σύμφωνα με τα δεδομένα πρόσφατης μελέτης ο αριθμός των παιδιών (<18 ετών) που υποβλήθηκαν σε ΑΤ σε τμήμα επειγόντων περιστατικών στις ΗΠΑ αυξήθηκε κατά 4.5 φορές από το 1995 ως το 2007 (Larson, 2011).


Η πολλές φορές αναίτια αυτή αύξηση του αριθμού των ΑΤ που εκτελούνται σε παιδιά, συμβάλλει στην αύξηση του ποσού της ιονίζουσας ακτινοβολίας που δέχονται από αυτή και συνεπώς της ογκογόνου επίδρασής της. Έτσι κρίνεται επιτακτική η ανάγκη για μείωση της χρήσης της ΑΤ σε παιδιατρικούς ασθενείς, όπου αυτή δεν είναι απαραίτητη.

Βασικό μέσο για την επίτευξη αυτού του στόχου είναι η ενημέρωση και περαιτέρω εκπαίδευση των εμπλεκόμενων ιατρών πάνω στην ογκογόνο δράση της ΑΤ.

Προκειμένου να μειωθεί η χρήση της αξονικής τομογραφίας στα τμήματα επειγόντων περιστατικών και ιδίως όσον αφορά παιδιατρικούς ασθενείς, θα μπορούσε να υιοθετηθεί το σκεπτικό “ALARA”(As Low As Reasonably Achievable), δηλαδή η κατά το δυνατόν ελάχιστη χρήση αυτής, μέσα σε λογικά πλαίσια. Ο τρόπος για την επίτευξη αυτού είναι η συμμόρφωση με ορισμένες οδηγίες (guidelines), όπως η χρήση των Ottawa Ankle Rule και Ottawa Knee Rule, με τις οποίες μπορούμε να αξιολογήσουμε τραύματα στην περιοχή του αστραγάλου και του γόνατος αντίστοιχα, με λιγότερες απεικονιστικές μεθόδους. Ακόμη το PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Research Network), δηλαδή το Δίκτυο Εφαρμοσμένης Έρευνας για την Παιδιατρική Επείγουσα Φροντίδα αναπτύσσει νέες οδηγίες για την αξιολόγηση ελασσόνων κακώσεων κεφαλής στα παιδιά, οι οποίες αναμένεται να μειώσουν την εφαρμογή της ΑΤ στην κατάσταση αυτή ως κι κατά 25%. Επιπροσθέτως, με την υιοθέτηση πρωτόκολλων βασισμένων σε CDR (Clinical Decision Rules), η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας  θα μπορούσε να βασίζεται στην κλινική εικόνα του ασθενούς, στοιχεία από το ιστορικό του και επί αμφιβολίας να υποστηρίζεται με τη χρήση των υπερήχων(μέθοδος χωρίς ιονίζουσα ακτινοβολία), ενώ η ΑΤ να χρησιμοποιείται μόνο εφόσον η αμφιβολία παραμένει μετά τις ανωτέρω ενέργειες (Macias, 2011και Reed, 2008).


Ένας άλλος τρόπος μείωσης του αριθμού των ΑΤ που θα γίνουν σε ένα παιδί είναι η αποφυγή εκτέλεσής της από το νοσοκομείο αναφοράς, όταν ο ασθενής πρόκειται να μεταφερθεί άμεσα σε κάποιο πρωτοβάθμιο νοσοκομείο. Σύμφωνα με μελέτη που διεξήχθη σε  πρωτοβάθμια μονάδα τραυμάτων παίδων σε νοσοκομείο του Οχάιο, το 91% των ασθενών που είχαν ήδη κάνει μια ΑΤ στο νοσοκομείο αναφοράς, χρειάστηκε να επαναλάβουν την εξέταση εντός 4 ωρών απ’ την μεταφορά τους. Οι κύριοι λόγοι γι’ αυτό ήταν η κακή ποιότητα λήψης στην πρώτη ΑΤ, η μη αποστολή της μαζί με τον ασθενή, η καταγραφή της σε διαφορετική εφαρμογή του Η/Υ από αυτή που χρησιμοποιούνταν στο πρωτοβάθμιο νοσοκομείο ή η καταγραφή της σε φιλμ χωρίς το κατάλληλο παράθυρο για την αξιολόγηση της πιθανής βλάβης. Έτσι ο ασθενής επιβαρύνονταν με τη διπλάσια δόση ακτινοβολίας, γεγονός που θα μπορούσε να αποφευχθεί εφόσον οι οδηγίες ATLS (Advanced Trauma Life Support) εφαρμόζονταν και η εφαρμογή ή μη ΑΤ επαφίονταν στο πρωτοβάθμιο κέντρο περίθαλψης (Chwals, 2008).



ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΕΡΕΥΝΕΣ
Τα ως τώρα δεδομένα προκύπτουν από εφαρμογή μαθηματικών μοντέλων σε επιδημιολογικά δεδομένα και με την προϋπόθεση ότι ισχύει το μοντέλο Linear no threshold . Είναι λοιπόν απαραίτητο να πραγματοποιηθούν μελέτες σε ικανό δείγμα πληθυσμού που να δείχνουν την πραγματική συσχέτιση της έκθεσης σε ιονίζουσα ακτινοβολία από την ΑΤ σε παιδιατρικούς ασθενείς και της ανάπτυξης κακοήθειας.


Σε εξέλιξη βρίσκονται μεγάλες μελέτες για τον προσδιορισμό της συσχέτισης της ακτινοβολίας από την αξονική τομογραφία σε παιδιά, με την εμφάνιση καρκίνου. Εξ αυτών μία λαμβάνει χώρα στη Γερμανία με εκτιμώμενο δείγμα 80,000-130,000 παιδιών από το 1980 ως το 2010, και αναμένεται να ολοκληρωθεί το 2013 (Krille, 2011).


Η μεγαλύτερη ωστόσο θα πραγματοποιηθεί υπό την αιγίδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, με δεδομένα που θα ληφθούν από 18 χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, και κατά προσέγγιση από ένα εκατομμύριο ασθενείς, η οποία αναμένεται να ολοκληρωθεί το 2015. Η μελέτη αυτή θα αφορά γενικότερα τις επιδράσεις για την υγεία, της αξονικής τομογραφίας, σε παιδιά και εφήβους. Το πρόγραμμα έχει τον τίτλο “Epidemiological study to quantify risks for paediatric computerized tomography and to optimise doses" (EPI-CT) ,δηλαδή Επιδημιολογική Μελέτη για την ποσοτικοποίηση των κινδύνων από την ΑΤ στην παιδιατρική και για την βελτιστοποίηση των δόσεων.



ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Σύμφωνα με τα ως τώρα δεδομένα η χρήση της ΑΤ στην παιδιατρική αυξάνει, έστω και σε χαμηλό ποσοστό, τον κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας. Αυτό δε σημαίνει σε καμμία περίπτωση πως η εξέταση αυτή δεν θα πρέπει να εκτελείται εφόσον αυτό κρίνεται απαραίτητο από τον κλινικό ιατρό. Όταν χρησιμοποιείται δόκιμα, τα οφέλη από την ΑΤ  υπερτερούν μακράν των πιθανών επιπλοκών της (Rice, 2007). 


Έτσι θα πρέπει να προωθηθεί η νοοτροπία του ALARA (As Low As Reasonably Achievable), μέσω της ενημέρωσης και εκπαίδευσης τόσο των εμπλεκόμενων ιατρών όσο και του κοινού για τα οφέλη και τους κινδύνους της ΑΤ. Οι νέες μελέτες που θα περαιωθούν τα επόμενα χρόνια αναμένεται να δώσουν πολύ περισσότερα και πιο αξιόπιστα δεδομένα για τις επιδράσεις της εξέτασης αυτής στην ανάπτυξη κακοηθών νεοπλασμάτων στους παιδιατρικούς ασθενείς.



Το παρόν κείμενο είναι εργασία της αγαπητής φίλης και συμφοιτήτριας Χριστίνα Περλεπέ


Βιβλιογραφία

1. Brenner David J., Elliston Carl D., Hall Eric J., Berdon Walter E..(2001), "Estimated Risks of Radiation- Induced Fatal Cancer from Pediatric CT", American Journal of Roentgenology, 176:289–296

2. Joshua Seth Broder. (2008), "CT utilization: the emergency department perspective",  Pediatric Radiology 38 (Suppl 4): S664–S669

3. Alan S. Brody, MD, Donald P. Frush, MD, Walter Huda, PhD, Robert L. Brent, MD, PhD, and the Section on Radiology.(2007), "Radiation Risk to Children From Computed Tomography",  Pediatrics,120; 677

4. Walter J. Chwals , Ann V. Robinson , Carlos J. Sivit , Diya Alaedeen , Ellen Fitzenrider , Laura Cizmar. (2008), "Computed tomography before transfer to a level I pediatric trauma center risks duplication with associated increased radiation exposure", Journal of Pediatric Surgery, 43, 2268–2272 

5. Lane F. Donnelly.(2005), "Reducing Radiation Dose Associated with Pediatric CT by Decreasing Unnecessary Examinations", American Journal of Roentgenology, 184: 655–657

6. Shi-Ting Feng, Martin Wai-Ming Law, Bingsheng Huang, Sherry Ng, Zi-Ping Li ,Quan-Fei Meng, Pek-Lan Khong.(2010), "Radiation dose and cancer risk from pediatric CT examinations on 64-slice CT: A phantom study", European Journal of Radiology, 76 e19–e23

7. Hudson D, Kovalchuk I, Koturbash I, Kolb B, Martin OA, Kovalchuk O. (2011), "Induction and persistence of radiation-induced DNA damage is more pronounced in young animals than in old animals",  Aging (Albany NY); 3(6):609-20

8. Krille L., Jahnen A., Mildenberger P., Schneider K., Weisser G., Zeeb H.,  Blettner M.(2011), "Computed tomography in children: multicenter cohort study design for the evaluation of cancer risk",  European Journal of Epidemiology. 26:249–250

9. Larson DB, Johnson LW, Schnell BM, Salisbury SR, Forman HP.(2011), "National trends in CT use in the emergency department: 1995-2007", Radiology; 258(1):164-73

10. Larson DB, Johnson LW, Schnell BM, Goske MJ, Salisbury SR, Forman HP. (2011), "Rising use of CT in child visits to the emergency department in the United States, 1995-2008", Radiology; 259(3):793-801

11. Charles G. Macias & Julieanna J. Sahouria.(2011), "The appropriate use of CT: quality improvement and clinical decision-making in pediatric emergency medicine", Pediatric Radiology, 41 (Suppl 2):S498–S504

12. Partrick DA, Janik JE, Janik JS, Bensard DD, Karrer FM. (2003), "Increased CT scan utilization does not improve the diagnostic accuracy of appendicitis in children", Journal of Pediatric Surgery, 38: 659–662

13. Picano E. (2004), "Sustainability of medical imaging", BMJ, 328:578–580

14. Martin H. Reed.(2008), "Imaging utilization commentary: a radiology perspective", Pediatric Radiology, 38 (Suppl 4):S660–S663

15. Henry E. Rice, Donald P. Frush, Diana Farmer, John H. Waldhausen, APSA Education Committee.(2007), "Review of radiation risks from computed tomography: essentials for the pediatric surgeon", Journal of Pediatric Surgery, 42, 603–607

16. Shrimpton PC, Edyvean S.(1998), "CT scanner dosimetry", British Journal of Radiology, 71: 1–3 

17. NARECHEM (Nationwide Registry of Childhood Hematological Malignancies) http://narechem.gr


Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου