Σάββατο, 9 Ιουνίου 2012

Πώς πεθαίνουν οι γιατροί

Το πρωτότυπο άρθρο με τίτλο "How Doctors Die" θα το βρείτε εδώ.



Μερικά χρόνια πριν, ο Charlie, ένας φημισμένος ορθοπεδικός και μέντοράς μου, εντόπισε ένα εξόγκωμα στην κοιλιά του. Έπειτα από χειρουργική διερεύνηση, η διάγνωση ήταν καρκίνος παγκρέατος. Ο συγκεκριμένος χειρουργός ήταν από τους καλύτερους στη χώρα. Είχε επινοήσει ακόμη μια νέα τεχνική για το συγκεκριμένο είδος καρκίνου, το οποίο μπορούσε να τριπλασιάσει το πενταετές προσδόκιμο επιβίωσης ενός ασθενούς -από 5% σε 15%- ωστόσο με κακή ποιότητα ζωής. Ο Charlie δεν ενδιαφερόταν. Πήγε σπίτι του την επόμενη μέρα, έκλεισε το ιατρείο του και δεν ξαναπάτησε σε νοσοκομείο. Εστίασε στο να περνάει χρόνο με την οικογένειά του και να νιώθει όσο το δυνατόν καλύτερα. Μερικούς μήνες αργότερα, πέθανε στο σπίτι. Δεν υπεβλήθη σε χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ή χειρουργική θεραπεία. Δεν κόστισε και πολλά στο σύστημα υγείας.

Δεν αποτελεί συνηθισμένο θέμα συζήτησης, αλλά και οι γιατροί πεθαίνουν επίσης. Και δεν πεθαίνουν σαν όλους τους υπόλοιπους. Το ασυνήθιστο με αυτούς δεν είναι το πόσο πολλή θεραπεία λαμβάνουν συγκριτικά με τους περισσότερους ασθενείς, αλλά το πόσο λίγη. Παρά όλο τον χρόνο που περνούν αποτρέποντας τον θάνατο άλλων, τείνουν να είναι αρκετά γαλήνιοι όταν έρχονται οι ίδιοι αντιμέτωποι με τον θάνατο. Ξέρουν ακριβώς τι πρόκειται να συμβεί, γνωρίζουν τις επιλογές και έχουν γενικά πρόσβαση σε κάθε είδους θεραπεία που θα επιθυμούσαν. Αλλά πάνε με το μαλακό. 

Όπως είναι φυσικό, οι γιατροί δεν θέλουν να πεθάνουν· θέλουν να ζήσουν. Αλλά γνωρίζουν αρκετά για τη μοντέρνα ιατρική ώστε να ξέρουν τα όριά της. Και γνωρίζουν αρκετά για το θάνατο ώστε να ξέρουν τι είναι αυτό που φοβούνται περισσότερο οι άνθρωποι: ο επώδυνος και ο μοναχικός θάνατος. Έχουν μιλήσει γι’αυτό με τις οικογένειές τους. Θέλουν να είναι σίγουροι πως, όταν έρθει η ώρα, δε θα παρθούν ηρωικά μέτρα. Πως δε θα βιώσουν, κατά τις τελευταίες τους στιγμές, κάποιον να σπάει τα πλευρά τους προσπαθώντας να τους επαναφέρει με ΚΑΡΠΑ (αυτό συμβαίνει όταν η ΚΑΡΠΑ εκτελείται σωστά). 

Σχεδόν όλοι οι επαγγελματίες υγείας έχουν δει να πραγματοποιείται σε ανθρώπους αυτό που αποκαλούμε «μάταιη φροντίδα». Αυτό συμβαίνει όταν οι γιατροί χρησιμοποιούν τελευταία τεχνολογία για να υποστηρίξουν έναν οικτρά άρρωστο ασθενή κοντά στο τέλος της ζωής του. Ο ασθενής θα διανοιχθεί, θα διατρυπηθεί με σωλήνες, θα συνδεθεί με μηχανήματα και θα «μπουκωθεί» με φάρμακα. Όλα αυτά συμβαίνουν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) με κόστος δεκάδων χιλιάδων δολλαρίων ημερησίως. Αυτό που αγοράζει είναι μιζέρια που δε θα προκαλούσαμε ούτε σε τρομοκράτη. Είναι αμέτρητες οι φορές που συνάδελφοι γιατροί μου έχουν πει, με λόγια που λίγο μόνο ποικίλλουν: «Υποσχέσου πως αν με βρεις σε τέτοια κατάσταση θα με σκοτώσεις». Το εννοούν. Μερικοί εκ του προσωπικού υγείας φορούν μενταγιόν με τη στάμπα «NO CODE» για να γνωρίζουν οι γιατροί πως δεν επιθυμούν να τους γίνει ΚΑΡΠΑ. Το έχω δει και σε τατουάζ. 

Το να χορηγείς ιατρική φροντίδα που κάνει τους ανθρώπους να υποφέρουν είναι βασανιστικό. Οι γιατροί είναι εκπαιδευμένοι να συλλέγουν πληροφορίες χωρίς να αποκαλύπτουν τα συναισθήματά τους, αλλά ιδιαιτέρως, μεταξύ συναδέλφων, θα εκφραστούν. «Πώς μπορεί κάποιος να το κάνει αυτό στην οικογένειά του;» θα ρωτήσουν. Υποπτεύομαι πως είναι ένας από τους λόγους που οι γιατροί έχουν αυξημένα ποσοστά κατάχρησης αλκοόλ και κατάθλιψης, σε σχέση με επαγγελματίες από άλλα πεδία. Ξέρω πως είναι ένας από τους λόγους που σταμάτησα να είμαι νοσοκομειακός γιατρός τα τελευταία 10 χρόνια. 

Πώς προέκυψε αυτό – να παρέχουν οι γιατροί τόσο πολλή περίθαλψη που δεν θα την ήθελαν για τους ίδιους; Η απλή, ή όχι-και-τόσο-απλή, απάντηση είναι η εξής: ασθενείς, γιατροί και σύστημα. Για να δείτε πώς οι ασθενείς παίζουν ρόλο, φανταστείτε ένα σενάριο όπου κάποιος έχει χάσει τις αισθήσεις του και μεταφέρεται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ). Όπως συχνά συμβαίνει, κανείς δεν έχει κάνει ένα πλάνο για τη συγκεκριμένη περίσταση και οι σοκαρισμένοι και τρομαγμένοι συγγενείς βρίσκονται αντιμέτωποι με μια ποικιλία επιλογών. Είναι συγκλονισμένοι. Όταν ο γιατρός ρωτά εάν θέλουν να γίνουν «τα πάντα», απαντούν καταφατικά. Τότε ξεκινάει ο εφιάλτης. Μερικές φορές, μια οικογένεια πραγματικά εννοεί «κάντε τα πάντα», αλλά συχνά εννοούν απλά «όλα όσα είναι λογικά». Το πρόβλημα είναι πως ίσως δεν ξέρουν τι είναι λογικό, και ούτε -μέσα στη σύγχυσή τους- θα ρωτήσουν ή θα ακούσουν ό,τι μπορεί να έχει να τους πει ο γιατρός. Όσον αφορά τους ίδιους, οι γιατροί που τους ειπώθηκε να κάνουν «τα πάντα» θα τα κάνουν, είτε είναι λογικά είτε όχι. 

Το παραπάνω σενάριο είναι συχνό. Το πρόβλημα τροφοδοτούν μη ρεαλιστικές προσδοκίες σχετικά με το τι μπορούν να επιτύχουν οι γιατροί. Πολλοί θεωρούν την ΚΑΡΠΑ ως μία αξιόπιστη τεχνική διάσωσης, ενώ, στην πραγματικότητα, τα αποτελέσματα είναι φτωχά. Έχουν φτάσει σε μένα εκατοντάδες άνθρωποι στο ΤΕΠ έπειτα από χορήγηση ΚΑΡΠΑ. Μόνο ένας, υγιής άνδρας χωρίς καρδιακά προβλήματα (για όσους θέλουν λεπτομέρειες, είχε «πνευμοθώρακα υπό τάση»), έφυγε περπατώντας από το νοσοκομείο. Εάν ένας ασθενής πάσχει από βαριά νοσήματα, μεγάλη ηλικία, ή νόσο τελικού σταδίου, οι πιθανότητες μιας καλής έκβασης μετά από ΚΑΡΠΑ είναι απειροελάχιστες, ενώ οι πιθανότητες να υποφέρει τεράστιες. Έλλειψη γνώσης και εσφαλμένες προσδοκίες οδηγούν σε κακές αποφάσεις. 

Αλλά, προφανώς, αυτό δεν οφείλεται μόνο στους ασθενείς. Οι γιατροί παίζουν σημαντικό ρόλο επίσης. Το πρόβλημα είναι πως, ακόμη και γιατροί που μισούν να χορηγούν ανώφελη περίθαλψη, πρέπει να βρουν ένα τρόπο να ανταποκριθούν στις επιθυμίες των ασθενών και των οικογενειών τους. Φανταστείτε για μία ακόμη φορά ένα ΤΕΠ με πενθούντες, σχεδόν υστερικούς συγγενείς. Δεν γνωρίζουν τον γιατρό. Η καθιέρωση εμπιστοσύνης και σιγουριάς υπό τέτοιες συνθήκες είναι ένα πολύ ευαίσθητο θέμα. Οι άνθρωποι είναι έτοιμοι να πιστέψουν πως ο γιατρός λειτουργεί βάσει συμφέροντος, προσπαθώντας να εξοικονομήσει χρόνο, χρήμα ή προσπάθεια, ιδιαίτερα εάν ο γιατρός συμβουλεύει κατά της περαιτέρω θεραπείας. 

Κάποιοι γιατροί είναι πιο επικοινωνιακοί από άλλους, και κάποιοι είναι πιο ανένδοτοι, αλλά οι πιέσεις που αντιμετωπίζουν όλοι είναι όμοιες. Όταν εγώ ήμουν αντιμέτωπος με περιστάσεις που περιλάμβαναν κρίσιμες επιλογές, προτιμούσα να παραθέτω μόνο τις επιλογές που θεωρούσα λογικές (όπως θα έκανα σε κάθε περίσταση) όσο το δυνατόν νωρίτερα. Όταν οι ασθενείς ή οι συγγενείς τους ανέφεραν μη λογικές επιλογές, τους εξηγούσα τα μειονεκτήματα με απλούς όρους. Εάν επέμεναν σε μεταχείριση που εγώ θεωρούσα ανούσια ή επιβλαβή, προσφερόμουν να μεταφέρω την περίθαλψή τους σε άλλο γιατρό ή νοσοκομείο. 

Ίσως θα έπρεπε να ήμουν πιο «δυνατός» κάποιες φορές; Ξέρω πως κάποιες από αυτές τις μεταφορές ακόμα με στοιχειώνουν. Μία ασθενής, την οποία συμπαθούσα πολύ, ήταν δικηγόρος μιας διάσημης πολιτικής οικογένειας. Είχε σοβαρό διαβήτη και άθλια αιματική κυκλοφορία και, κάποια στιγμή, ανέπτυξε ένα επώδυνο έλκος στο πόδι της. Γνωρίζοντας τους κινδύνους των νοσοκομείων, έκανα ό,τι μπορούσα για να την αποτρέψω να καταφύγει στη χειρουργική θεραπεία. Παρ’όλα αυτά αναζήτησε τη βοήθεια κάποιων ειδικών με τους οποίους δεν είχα καμία σχέση. Μη γνωρίζοντας τόσα όσα εγώ για εκείνη, αποφάσισαν να κάνουν χειρουργική παράκαμψη (bypass) στα χρονίως αποφραγμένα αγγεία και στα δύο της πόδια. Αυτό δεν αποκατέστησε την κυκλοφορία της και τα χειρουργικά τραύματα δεν μπορούσαν να επουλωθούν. Τα πόδια της έγιναν γαγγραινώδη και υπέστη αμφοτερόπλευρο ακρωτηριασμό. Δύο εβδομάδες αργότερα, στο διάσημο ιατρικό κέντρο όπου συνέβησαν όλα αυτά, πέθανε. 

Είναι εύκολο να επικρίνεις τόσο τους γιατρούς όσο και τους ασθενείς σε τέτοιες ιστορίες, αλλά και οι δύο πλευρές είναι πολλές φορές απλά θύματα ενός μεγαλύτερου συστήματος που ενθαρρύνει την υπερβολική περίθαλψη. Σε μερικές ατυχείς περιπτώσεις, κάποιοι γιατροί χρησιμοποιούν το μοντέλο «αμοιβής-με-την-υπηρεσία» κάνοντας ό,τι μπορούν, όσο ανώφελο κι αν είναι, για να βγάλουν χρήματα. Πιο συχνά, ωστόσο, οι γιατροί φοβούνται πιθανή αγωγή και κάνουν ό,τι τους ζητείται για να αποφύγουν μπελάδες. 

Ακόμα και όταν έχει γίνει σωστή προετοιμασία όμως, το σύστημα μπορεί πάλι να «καταπιεί» κάποιους. Ένας εκ των ασθενών μου ήταν ο Jack, ένας άνδρας 78 ετών που ήταν άρρωστος για χρόνια και είχε υποστεί γύρω στις 15 μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις. Μου εξήγησε πως δεν θα ήθελε ποτέ ξανά να τοποθετηθεί σε υποστηρικτικά μηχανήματα. Ένα Σάββατο, ωστόσο, ο Jack υπέστη ένα μαζικό εγκεφαλικό επεισόδιο και μεταφέρθηκε στα ΤΕΠ αναίσθητος, χωρίς τη γυναίκα του. Οι γιατροί έκαναν ό,τι ήταν δυνατόν ώστε ο Jack να ανανήψει και τον τοποθέτησαν στη ΜΕΘ για υποστήριξη της ζωής. Αυτός ήταν ο χειρότερος εφιάλτης του Jack. Όταν έφτασα στο νοσοκομείο και ανέλαβα την περίθαλψή του, μίλησα στη γυναίκα του και το νοσοκομειακό προσωπικό, παραθέτοντας και τις σημειώσεις μου με τις προτιμήσεις του ίδιου. Έπειτα έκλεισα τα μηχανήματα υποστήριξης και έμεινα μαζί του. Πέθανε δύο ώρες αργότερα. 

Ακόμα και με τις επιθυμίες του καταγεγραμμένες, ο Jack δεν πέθανε όπως ήλπιζε. Το σύστημα είχε παρέμβει. Μία από τις νοσοκόμες μάλιστα -όπως έμαθα αργότερα- κατήγγειλε το ότι έκλεισα τα μηχανήματα στις αρχές, ως πιθανή ανθρωποκτονία. Τίποτα δε βγήκε απ’αυτό φυσικά. Οι επιθυμίες του Jack ήταν ρητά διατυπωμένες, και είχα τα σχετικά έγγραφα να το αποδείξω. Αλλά η προοπτική μιας αστυνομικής έρευνας είναι τρομακτική για κάθε γιατρό. Θα μπορούσα πολύ πιο εύκολα να είχα αφήσει τον Jack στην υποστήριξη, παρά τις διατυπωμένες του επιθυμίες, παρατείνοντας τη ζωή του -και την ταλαιπωρία του- μερικές ακόμα εβδομάδες. Θα μπορούσα ίσως να είχα βγάλει και λίγα παραπάνω χρήματα, και το σύστημα υγείας θα είχε ζημιωθεί με 500.000 δολλάρια παραπάνω. Δεν είναι παράξενο πως πολλοί γιατροί τείνουν προς την υπερθεραπεία. 

Παρόλ’ αυτά οι γιατροί δεν «υπερθεραπεύουν» τους ίδιους. Βλέπουν τις συνέπειες αυτού συνεχώς. Σχεδόν οποιοσδήποτε μπορεί να βρει ένα τρόπο να πεθάνει ήσυχος σπίτι του, και ο πόνος μπορεί να αντιμετωπιστεί καλύτερα από ποτέ. Τα διάφορα ιδρύματα περίθαλψης που εστιάζουν στη φροντίδα ανίατων ασθενών με άνεση και αξιοπρέπεια, παρά με ανώφελες θεραπείες, παρέχουν στους περισσότερους ανθρώπους πολύ καλύτερες τελευταίες μέρες. Το εκπληκτικό είναι πως, σύμφωνα με έρευνες, οι ασθενείς εκεί τείνουν να ζουν περισσότερο από ασθενείς με την ίδια νόσο που ψάχνουν ενεργές θεραπείες. Μου έκανε εντύπωση πως άκουσα στο ράδιο ότι ο διάσημος ρεπόρτερ Tom Wicker είχε πεθάνει ήσυχα στο σπίτι του, περιβαλλόμενος από την οικογένειά του. Τέτοιες ιστορίες γίνονται –ευτυχώς- όλο και πιο συχνές. 

Μερικά χρόνια πριν, ο μεγαλύτερος ξάδερφος μου, ο Torch, εμφάνισε μια επιληπτική κρίση, η οποία αποδείχτηκε πως ήταν αποτέλεσμα καρκίνου πνεύμονα που είχε κάνει μετάσταση στον εγκέφαλό του. Κανόνισα να δει διάφορους ειδικούς και μάθαμε πως, με επιθετική θεραπεία που περιλάμβανε τρεις με πέντε εβδομαδιαίες επισκέψεις στο νοσοκομείο για χημειοθεραπεία, θα ζούσε ίσως 4 μήνες. Τελικά ο Torch αποφάσισε να μην πάρει θεραπεία και απλά πήρε χάπια για το εγκεφαλικό οίδημα. Μετακόμισε μαζί μου. 

Περάσαμε τους επόμενους 8 μήνες κάνοντας πράγματα που τον ευχαριστούσαν, διασκεδάζοντας μαζί, όπως δεν είχαμε κάνει για δεκαετίες. Πήγαμε στη Disneyland, για πρώτη του φορά. Συχνάζαμε στο σπίτι. Ο Torch ήταν λάτρης των σπορ και ήταν πολύ χαρούμενος να βλέπει αθλητικά και να τρώει τα φαγητά μου. Πήρε ακόμα και μερικά κιλά, τρώγοντας τα αγαπημένα του φαγητά, αντί για το φαγητό του νοσοκομείου. Δεν πονούσε πολύ και παρέμενε κεφάτος. Μια μέρα δεν ξύπνησε. Πέρασε τις επόμενες τρεις ημέρες σε μια κωματώδη κατάσταση και έπειτα πέθανε. Το κόστος της ιατρικής του περίθαλψης γι’ αυτούς τους 8 μήνες, για το αποιδηματικό φάρμακο που λάμβανε, ήταν γύρω στα 20 δολλάρια. 

Ο Τorch δεν ήταν γιατρός, αλλά ήξερε πως ήθελε ζωή με ποιότητα, όχι ποσότητα. Αυτό δεν θέλουμε οι περισσότεροι; Αν υπάρχει κάποια ανώτερη φροντίδα για όταν πλησιάζει το τέλος είναι η εξής: Θάνατος με αξιοπρέπεια. Όσο για μένα, ο γιατρός μου έχει τις επιλογές μου. Ήταν εύκολες να γίνουν, όπως και για τους περισσότερους γιατρούς. Δε θα υπάρξουν ηρωισμοί και θα φύγω ήσυχα. Όπως ο μέντοράς μου, ο Charlie. Όπως ο ξάδερφός μου, ο Torch. Όπως οι συνάδελφοί μου. 

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου